Meldeformular	- Vertraulich -
Meldepflicht gemäß § 34 Infektionschutzgesetz (IfSG) u. Landesverordnung zur Erweiterung der Meldepflicht

für Gemeinschaftseinrichtungen gem. § 33 IfSG

Kind/ Schüler/ Beschäftigte/r	Geschlecht
männlich
weiblich
Name,	Vorname	geb. am:
,
Strasse	Ortsteil	Telefon1):

Vorwahl/ Tel.-Nr.
-

PLZ	Ort
1) Telefonnummer bitte eintragen

Impetigo contagiosa (ansteckende Borkenflechte)
Scabies (Krätze)
infektiöse Gastroenteritis (Durchfall, Erbrechen) bei Kindern unter 6 Jahren
Pertussis (Keuchusten)
Scharlach oder sonstige Streptococcus pyogenes-Infektion
Erreger 2):

Masern

Windpocken (Varizellen)
Häufung anderer Erkrankungen
(2 oder mehr Fälle mit wahrscheinlichem oder vermutetem epidemiologischem Zusammenhang)
mit Gefährdung für die Allgemeinheit
Mumps
Gürtelrose (Herpes Zoster)
Röteln
Kopfläuse (Erstbefall)
Art der Erkrankung / Erreger 2):
Meningokokken-Infektion
Kopfläuse (wiederholt innerhalb 4 Wochen)
2) falls bekannt

Bemerkungen:
Sonstige Erkrankungen gem § 34 IfSG: [bitte auswählen – gilt zum ausfüllen im Computer]

Cholera, Diphtherie, Enteritis durch enteroämorrhagische E.coli (EHEC), virusbedingtes hämorrhagisches Fieber (VHF), Haemophilus influenzae Typ b-Meningitis (Hib), Ansteckende Lungentuberkulose, Paratyphus, Pest, Poliomyelitis (Als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung,außer wenn traumatisch bedingt, Shigellose, Typhus abdominalis, Virushepatitis (A, E), [ Bitte zutreffendes untersteichen – gilt beim Ausfüllen per Hand]

Stationäre Behandlung: Ja: nein:
wenn ja; wo (falls bekannt):
Datum des letzten Besuches der Einrichtung:
Sonstiges:

 unverzüglich zu melden an:

Adresse des zuständigen Gesundheitsamtes
Adresse und Telefonnummer, e-Mail-Adresse
(Stempel) der meldenden Person/ Gemeinschafteinrichtung):
Stadtverwaltung Cottbus	Datum des Eingangs der Meldung in der Einrichtung:
Gesundheitsamt

Puschkinpromenade 25
03044 Cottbus
Tel.:0355 – 612 3206 o. 0355 – 612 3288	Datum der Meldung an das Gesundheitsamt:
Fax:0355 – 612 133505
gesundheitsamt@cottbus.de

Die personenbezogenen Daten dürfen nur für Aufgaben des Gesundheitsamtes nach dem Infektionsschutzgesetz genutzt und verarbeitet werden.

Meldeformular

Eva Haynitzsch

2013-08-12

Walter, Melanie

Robert Koch-Institut